在目前已明確增加公共衛(wèi)生服務(wù)供給、增大財(cái)政補(bǔ)貼力度、擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面等“增量改革”已明確方向的情況下，對(duì)于“存量”，特別是在舊醫(yī)改體系中飽受批評(píng)的大量二、三級(jí)醫(yī)院這個(gè)存量而言，仍然面臨著諸多的困惑和難題。

　　“關(guān)于二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在體制和機(jī)制上下一步如何改，目前來(lái)看，具體的改革措施還沒(méi)有觸及到這一步，方向暫時(shí)也難說(shuō)�！�11日，在中山舉行的第四屆醫(yī)院管理論壇期間，復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生管理學(xué)院教授胡善聯(lián)向《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》表示。

　　胡善聯(lián)是此前9套醫(yī)改方案設(shè)計(jì)中復(fù)旦大學(xué)方案的主要參與者，而另一位北京大學(xué)方案的主要參與者、北京大學(xué)光華管理學(xué)院教授劉國(guó)恩則對(duì)記者說(shuō)：“這是一個(gè)很長(zhǎng)的過(guò)程，不要期望能一下子出現(xiàn)很大的改變�！�

　　然而，在十七大報(bào)告以及衛(wèi)生部負(fù)責(zé)人近期的表態(tài)中，已然出現(xiàn)“政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開(kāi)等四分開(kāi)”以及“實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥收支兩條線、取消藥品加成”的思路和方向。

　　公立醫(yī)院的市場(chǎng)化難題

　　事實(shí)上，在今年5月的9套方案討論會(huì)上，市場(chǎng)派與政府主導(dǎo)派之間的爭(zhēng)議便已公開(kāi)化。政府主導(dǎo)派認(rèn)為，要讓公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)，要加大財(cái)政補(bǔ)貼力度，建立公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，這即是補(bǔ)供。而市場(chǎng)派則認(rèn)為，公立醫(yī)院不應(yīng)該再回到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，應(yīng)在產(chǎn)品的供給上鼓勵(lì)市場(chǎng)化的競(jìng)爭(zhēng)，促進(jìn)效率和讓價(jià)格回歸理性。財(cái)政補(bǔ)貼的方向應(yīng)是補(bǔ)給患者，即實(shí)施覆蓋全民的基本醫(yī)療保障體系，提高患者的購(gòu)買(mǎi)力。

　　“要先把產(chǎn)品的提供最大化，然后我們?cè)賮?lái)談分配。”劉國(guó)恩對(duì)記者說(shuō)，“現(xiàn)在大醫(yī)院患者人滿(mǎn)為患，說(shuō)明這個(gè)市場(chǎng)的供給是短缺的，一方面是供給短缺，另一方面是很多人的需求被抑制，這說(shuō)明壟斷的存在，也說(shuō)明開(kāi)放這個(gè)市場(chǎng)的重要性�！�

　　他認(rèn)為，提倡把財(cái)政補(bǔ)貼補(bǔ)向公立醫(yī)院，只可能會(huì)導(dǎo)致低效率和腐敗。“補(bǔ)需方其實(shí)也是間接的補(bǔ)供方，補(bǔ)到患者手中，即賦權(quán)予老百姓，患者通過(guò)醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判，誰(shuí)提供的產(chǎn)品好、價(jià)格低、服務(wù)好，就購(gòu)買(mǎi)誰(shuí)的，同時(shí)還擁有監(jiān)督權(quán)。這些費(fèi)用最終也是流回到供方手中�！迸c此同時(shí)，通過(guò)補(bǔ)需方的形式也同時(shí)一定程度上起到“管辦分離”的效果，“現(xiàn)在的問(wèn)題是，衛(wèi)生部門(mén)并不愿意管辦分離。”他說(shuō)。

　　“從我們的角度來(lái)說(shuō)，并不愿意回到收支兩條線的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，那樣沒(méi)有積極性。另外，在這種狀態(tài)下，公立醫(yī)院對(duì)營(yíng)利性醫(yī)院并不構(gòu)成競(jìng)爭(zhēng)力，營(yíng)利性醫(yī)院把人才一挖，醫(yī)院就垮臺(tái)了。”華西醫(yī)院院長(zhǎng)石應(yīng)康接受記者采訪時(shí)表示。

　　在多數(shù)人看來(lái)，收支兩條線、政府主導(dǎo)這樣的舉措只適合于政府對(duì)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生上的供給，而并不適合于有著多層次醫(yī)療需求的大醫(yī)院。

　　而對(duì)這部分公立醫(yī)院是否應(yīng)保留競(jìng)爭(zhēng)和產(chǎn)權(quán)上的“市場(chǎng)化”，據(jù)廣東省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)廖新波透露，目前衛(wèi)生部已經(jīng)組織了相關(guān)專(zhuān)家對(duì)全國(guó)醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改制的全面情況進(jìn)行了“摸底”調(diào)查。調(diào)研組專(zhuān)家建議，應(yīng)該加快明晰相關(guān)政策意見(jiàn)，將來(lái)各地醫(yī)院改制的總量會(huì)有所劃定，逐步適度降低公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)比重勢(shì)在必行。

　　“7月份擴(kuò)大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保是新醫(yī)改的一個(gè)階段，至于產(chǎn)權(quán)改革這一階段，沒(méi)有那么快就能到來(lái)。”劉國(guó)恩說(shuō)。

　　醫(yī)保機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院的博弈

　　在這些公立醫(yī)院是否應(yīng)市場(chǎng)化、如何定位未完全確定之時(shí)，醫(yī)藥分開(kāi)、管辦分開(kāi)、收支兩條線這樣的改革方向似乎變得模糊和對(duì)立起來(lái)。

　　“衛(wèi)生部一直是不贊成醫(yī)藥分開(kāi)的。”胡善聯(lián)對(duì)記者說(shuō)，“大家所理解的醫(yī)藥分開(kāi)，很多時(shí)候往往只是說(shuō)組織機(jī)構(gòu)上的分開(kāi)，比如藥房托管，但真正的醫(yī)藥分開(kāi)是經(jīng)濟(jì)利益上的分開(kāi)�！�

　　胡善聯(lián)認(rèn)為，從目前醫(yī)院藥房托管的形式上來(lái)看，類(lèi)似組織機(jī)構(gòu)上的“醫(yī)藥分離”并不能解決問(wèn)題，醫(yī)院在擺脫門(mén)診藥房人員工資、獎(jiǎng)金等包袱的同時(shí)，還要從托管方拿回20%~30%的利潤(rùn)，對(duì)于降低藥價(jià)效果幾無(wú)。

　　而包括北京、上海等地區(qū)正在實(shí)施的社區(qū)藥品零差價(jià)率做法，其真正的效果還有待觀察，“按北京是310個(gè)常用藥品種，上海松江區(qū)是338個(gè)品種實(shí)行零差價(jià)率的做法來(lái)看，由于這些品種在醫(yī)院藥品收入中只占15%~18%，而醫(yī)院可報(bào)銷(xiāo)的藥物在2400種，這部分的讓利只能算是很小的一部分，這對(duì)于降低患者藥品支出費(fèi)用的意義并不是很大�！�

　　“在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格沒(méi)有放開(kāi)的前提下，實(shí)施醫(yī)藥分開(kāi)將是動(dòng)搖醫(yī)療服務(wù)體制最厲害的措施。”劉國(guó)恩認(rèn)為，沒(méi)有了藥品收入，那么這一塊地方財(cái)政就要包干，而地方財(cái)政沒(méi)有這樣的財(cái)力�！鞍凑找粋�(gè)大型醫(yī)院藥品收入一年在10億~15億元的情況，要財(cái)政來(lái)補(bǔ)貼是很難的�！焙�善聯(lián)亦認(rèn)為。

　　“藥品收入取消后必然服務(wù)要提價(jià)，但醫(yī)療服務(wù)提價(jià)目前是需要舉行聽(tīng)證的，要想提價(jià)也是比較難的�！焙�善聯(lián)說(shuō)。

　　“如果說(shuō)對(duì)醫(yī)院實(shí)施收支兩條線，恐怕是很難實(shí)施的，這樣一來(lái)醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有積極性，他們并不甘于領(lǐng)公務(wù)員工資�！睆V東省人民醫(yī)院副院長(zhǎng)耿慶生對(duì)記者說(shuō)。

　　然而，一個(gè)可擔(dān)憂(yōu)的情況是，如果補(bǔ)需的措施落實(shí)，而供方的趨利性仍沒(méi)有改變，壟斷性質(zhì)仍不打破，會(huì)否造成供方對(duì)需方的繼續(xù)掠奪？“我們只是在補(bǔ)供還是補(bǔ)需的兩個(gè)相等前提下來(lái)討論哪個(gè)更優(yōu)�！眲�國(guó)恩說(shuō)，“這要求醫(yī)保機(jī)構(gòu)加強(qiáng)控制和談判力度，同時(shí)，可以在不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)上進(jìn)行傾斜，比如社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例和三級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷(xiāo)比例就要拉開(kāi)，將患者進(jìn)行分流�！�

　　但對(duì)于這一舉措目前的可行性，廣東省勞動(dòng)與社會(huì)保障廳醫(yī)保處處長(zhǎng)夏青接受記者采訪時(shí)則表示不樂(lè)觀：“目前醫(yī)保機(jī)構(gòu)的約束力是比較小的，這些大醫(yī)院由于壟斷的關(guān)系，所以醫(yī)保機(jī)構(gòu)目前是比較弱勢(shì)的。這有待于未來(lái)醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大，談判權(quán)才會(huì)加強(qiáng)。但要降低費(fèi)用支出，沒(méi)有三醫(yī)的連改，也是做不到的，比如向社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜，這需要社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人才、技術(shù)能達(dá)到一定的階段。這需要時(shí)間�！�(邢少文）