在公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用中，公共財(cái)政支出僅占50.7%，“致使公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職能錯(cuò)位，過(guò)度依賴有償服務(wù)，導(dǎo)致公共衛(wèi)生服務(wù)提供不足�！�
一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生全部的資金來(lái)自哪里、如何分配、又流向何方？這是認(rèn)識(shí)國(guó)情和討論醫(yī)改的基礎(chǔ)。
“2005年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用8000多億，怎么得出這個(gè)準(zhǔn)確數(shù)據(jù)？首先衛(wèi)生總費(fèi)用籌資來(lái)源和分配流向數(shù)字要對(duì)得上。”這是國(guó)內(nèi)最早參與中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用計(jì)算的哈爾濱醫(yī)科大學(xué)教授杜樂(lè)勛20年來(lái)的心得。
1 天津“算算術(shù)”
2007年八九月間，中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用研究小組成員之一、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)教研室主任劉國(guó)祥一直在天津埋頭“算算術(shù)”。
他所進(jìn)行的算術(shù)在中國(guó)已經(jīng)算了三十年，即衛(wèi)生總費(fèi)用——一國(guó)或一地區(qū)在一年內(nèi)全社會(huì)用于衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)消耗的所有資金，包括其籌集、分配和功能(使用流向)等環(huán)節(jié)。這個(gè)國(guó)際通行指標(biāo)被認(rèn)為是了解一國(guó)衛(wèi)生狀況和問(wèn)題的最有效途徑之一。劉國(guó)祥現(xiàn)在測(cè)算的是天津衛(wèi)生總費(fèi)用中“疾病預(yù)防和控制”的功能，不過(guò)他明顯感覺(jué)到，“縣市一級(jí)好算一些，但對(duì)于直轄市、省會(huì)城市，衛(wèi)生費(fèi)用的功能測(cè)算到現(xiàn)在仍未解決好�！�
之所以先在天津做試點(diǎn)研究，是因?yàn)榈胤秸芟肓私庑l(wèi)生費(fèi)用的實(shí)際使用情況，研究者于是反復(fù)去了多次，已近一年。劉國(guó)祥告訴本報(bào)記者：“做衛(wèi)生總費(fèi)用功能的測(cè)算其實(shí)這不是首次，已有5～6年時(shí)間了，以前主要在小地方做。此次天津做得很徹底�！�
從功能角度講，最大的是衛(wèi)生費(fèi)用，就是公共衛(wèi)生費(fèi)用和醫(yī)療費(fèi)用兩部分，理論上，應(yīng)該將每隔5年的數(shù)字算出來(lái)，比如藥費(fèi)花了多少，臨床住院花了多少。
這就需要落實(shí)到具體項(xiàng)目，比如一個(gè)防疫站，一年運(yùn)行需要100萬(wàn)元，但他們沒(méi)有細(xì)分在計(jì)劃免疫項(xiàng)目上花多少錢，“那我們就要算出來(lái)，這100萬(wàn)是怎樣具體體現(xiàn)在這些項(xiàng)目上的�！眲�(guó)祥說(shuō)。
“到最后計(jì)劃免疫項(xiàng)目計(jì)算出來(lái)，你會(huì)發(fā)現(xiàn)這些具體項(xiàng)目每一個(gè)都不是孤立的。它在不同部門，比如在疾病控制中心或醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能體現(xiàn)出來(lái)�！皠�(guó)祥解釋。
同時(shí)，各個(gè)部門花錢所做的這些具體項(xiàng)目，資金是哪些部門給的？最后還要落實(shí)到籌資，公共財(cái)政撥款多少，社會(huì)籌資多少，將功能和籌資狀況結(jié)合起來(lái)，以便讓政策制定部門掌握籌資和醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用使用數(shù)據(jù)，這也是衛(wèi)生總費(fèi)用功能測(cè)算的目的所在。
目前，衛(wèi)生總費(fèi)用分配是不合理的，大醫(yī)院費(fèi)用太多，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)太少，呈倒三角�！皯�(yīng)該倒過(guò)來(lái)，這是分配流向得出的結(jié)論�！倍艠�(lè)勛說(shuō)，“實(shí)際使用也有問(wèn)題，藥品費(fèi)用太高，別的國(guó)家只占到醫(yī)院費(fèi)用的17%～18%，而我們是40%，這個(gè)費(fèi)用還應(yīng)該往下降。”
2 居民個(gè)人衛(wèi)生支出較高
不過(guò)，20年來(lái)一直延續(xù)的衛(wèi)生總費(fèi)用測(cè)算方法是從籌資渠道測(cè)算，它主要來(lái)自3個(gè)層面：“居民個(gè)人衛(wèi)生支出、公共財(cái)政支出和以企業(yè)為基礎(chǔ)的社會(huì)支出�！�
2005年醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用總數(shù)為8659.91億元，占GDP的4.73%，衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所出臺(tái)的《中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用研究報(bào)告2006》顯示，1978～2005年，衛(wèi)生總費(fèi)用年均增速為11.47%，增長(zhǎng)略快于GDP增長(zhǎng)速度。
同時(shí)，“衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重也從1978年的3.02%上升到2005年的4.73%�！倍艠�(lè)勛介紹。
但在這個(gè)過(guò)程中，亦有反復(fù)。自2001年起衛(wèi)生總費(fèi)用出現(xiàn)緩慢增長(zhǎng)趨勢(shì)，到2003年增速逐漸下降，由此導(dǎo)致2001年和2004年衛(wèi)生總費(fèi)用增速低于GDP增長(zhǎng)速度，而占GDP的比重也或高或低。劉國(guó)祥向《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》介紹：“這是由于衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重忽高忽低，有一個(gè)滯后效應(yīng)。”
“雖然國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生投入加大，所占GDP比例總體有所增加，但財(cái)政支出的增加和衛(wèi)生費(fèi)用總量的增加幅度并不平衡。從1978年到2005年，公共財(cái)政支出僅增加了1倍多，但醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用卻增加了近60倍�！倍艠�(lè)勛分析道，“總量增加的原因是居民個(gè)人支付份額大增�！�
2005年衛(wèi)生總費(fèi)用的構(gòu)成之一——公共財(cái)政衛(wèi)生支出達(dá)1552.53億元，由2000年的最低點(diǎn)15.47%增長(zhǎng)到17.93%；“但實(shí)際上，在醫(yī)療總費(fèi)用具體構(gòu)成上，財(cái)政支出還是過(guò)低，”衛(wèi)生總費(fèi)用研究小組成員萬(wàn)泉向記者介紹。
另一衛(wèi)生費(fèi)用構(gòu)成部分，即社會(huì)衛(wèi)生支出達(dá)2586.41億元，占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重持續(xù)增長(zhǎng)，保持在29%左右。
構(gòu)成衛(wèi)生費(fèi)用大頭的仍然是居民個(gè)人衛(wèi)生支出，達(dá)4520.98億元，雖然它在衛(wèi)生總費(fèi)用中所占比重逐年下降，由2001年的最高點(diǎn)59.97%下降為2005年的52.21%，“不過(guò)基數(shù)最大，在整個(gè)衛(wèi)生費(fèi)用中所占的比重也最大。”萬(wàn)泉認(rèn)為。
上世紀(jì)80年代，居民個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用25%左右；但到90年代醫(yī)療衛(wèi)生體制改革后，個(gè)人衛(wèi)生支出大漲。進(jìn)入90年代后期，尤其到2001年個(gè)人衛(wèi)生支出比重接近60%，“個(gè)人支出比重確實(shí)相當(dāng)高�！比f(wàn)泉說(shuō)。
衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所所長(zhǎng)蔡仁華對(duì)此分析，個(gè)人支付這一塊，比例太高，政府要解決這個(gè)問(wèn)題。根據(jù)我們的預(yù)測(cè)看，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生費(fèi)用的60%算是到頭了。”他說(shuō)。
3 扭曲的流向
雖然衛(wèi)生總費(fèi)用投入絕對(duì)數(shù)在逐年增加，體現(xiàn)在分配中，2005年醫(yī)院費(fèi)用占到65.09%，但具體到每所醫(yī)院，公共財(cái)政支出占醫(yī)院收入比重卻不大。
劉國(guó)祥研究發(fā)現(xiàn)，由于公共財(cái)政補(bǔ)償不足，自身補(bǔ)償就成為醫(yī)院補(bǔ)償主渠道，從功能上說(shuō)，醫(yī)院費(fèi)用構(gòu)成包括不含藥品收入的醫(yī)療服務(wù)收入(即醫(yī)生勞務(wù)、檢查、化驗(yàn)等)和藥品收入兩部分。
2005年，醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)院費(fèi)用的一半左右。但這一部分費(fèi)用，大多由檢查、化驗(yàn)獲得，主要原因是醫(yī)院為擴(kuò)大業(yè)務(wù)，紛紛上設(shè)備。因缺乏對(duì)工程項(xiàng)目的市場(chǎng)調(diào)查，增加了醫(yī)療成本。而為收回成本，提高設(shè)備使用率，醫(yī)院又?jǐn)U大檢查、化驗(yàn)適用范圍。
與此同時(shí)，純醫(yī)生勞務(wù)所得收入較少，因物價(jià)等原因，體現(xiàn)技術(shù)價(jià)值的掛號(hào)費(fèi)、住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)并不能反映醫(yī)生勞務(wù)價(jià)值，也就是說(shuō)在藥價(jià)高漲的同時(shí)，醫(yī)療工作者的價(jià)值卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后了。
藥品收入占了醫(yī)院費(fèi)用的比例更高一些，2005年全國(guó)藥品總收入4142.10億元；此前10年間，藥品收入占醫(yī)院費(fèi)用的57%～62%，最高為1991年，達(dá)62%；目前，雖然國(guó)家加大了對(duì)醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的監(jiān)管力度，使這一比例有所下降，但仍占40%左右，高于國(guó)家規(guī)定的占醫(yī)院費(fèi)用15%的要求。
不過(guò)，“即使藥品收入占到醫(yī)院費(fèi)用的80%左右，除去國(guó)家規(guī)定的15%部分，剩下的65%都要回到藥企，所以醫(yī)院只是‘過(guò)路財(cái)神’，”衛(wèi)生部醫(yī)政司原司長(zhǎng)于宗河對(duì)記者粗略計(jì)算，全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用2004年達(dá)7500多億，而整個(gè)醫(yī)藥體系(包括藥廠、流通領(lǐng)域藥企、零售藥品企業(yè))一年產(chǎn)值是3370多個(gè)億。
“如果衛(wèi)生總費(fèi)用80%是用在醫(yī)院，約有6000億，其中藥品收入就有3370億元，剩下的2000多億才是將近70000多所醫(yī)院創(chuàng)造的收入。”于宗河分析道。
同時(shí)在藥品收入中，門診藥品收入所占比重最大，為60%；住院藥品收入占29.11%；零售藥品收入呈現(xiàn)逐年遞增趨勢(shì)，由1990年的4.59%增加到1998年的16.05%，直到2005年的20%左右。
“這是由于看病費(fèi)用高，醫(yī)院和零售藥店之間有差價(jià)，所以一些常見(jiàn)病和慢性病采取自我診療的比例大幅度上升，從而使零售藥店收入猛增�！眲�(guó)祥分析。
他指出，衛(wèi)生總費(fèi)用快速上漲，原因之一是衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在提供衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，通過(guò)多開檢查單、化驗(yàn)單及用藥處方等獲得收入所造成的，而這一部分費(fèi)用最終還是攤到居民個(gè)人衛(wèi)生支出費(fèi)用中。
這也是我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償政策和價(jià)格政策之間存在不合理所致，“為了控制衛(wèi)生費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，必須調(diào)整衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不合理收費(fèi)結(jié)構(gòu)，實(shí)施醫(yī)藥分業(yè)管理政策�！眲�(guó)祥說(shuō)。
即使衛(wèi)生總費(fèi)用落實(shí)到醫(yī)院費(fèi)用分配層面，但不同層級(jí)醫(yī)院，所獲得費(fèi)用的比例也有很大不同。衛(wèi)生總費(fèi)用研究報(bào)告分析，1990～2005年，城市醫(yī)院所占衛(wèi)生費(fèi)用比重基本保持上升趨勢(shì)，從32.76%上升到50.09%；縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占衛(wèi)生費(fèi)用比重均有明顯下降，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所占比重從10.62%逐年下降到6.26%。
而從財(cái)務(wù)體制上看，政府向醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生資金分配通常以單位的需要為標(biāo)準(zhǔn)，而非具體項(xiàng)目需要，這樣加深了資金運(yùn)行體制的問(wèn)題。
“面對(duì)這樣的總費(fèi)用流向，一方面要繼續(xù)提高總費(fèi)用水平，這是個(gè)發(fā)展概念，當(dāng)然政府、社會(huì)和個(gè)人承擔(dān)比例應(yīng)該更合理；另一方面，更重要的是，不從整體醫(yī)療衛(wèi)生體制上根本解決，就無(wú)法扭轉(zhuǎn)這樣的不合理資金流向�！币晃谎芯空邔�(duì)記者說(shuō)。
4 公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資金匱乏
而在公共資金短缺的情況下，資源配置和使用缺乏有效性，導(dǎo)致衛(wèi)生資源過(guò)多地流向城市大醫(yī)院，但公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資金匱乏，引起城鄉(xiāng)之間、地域之間、預(yù)防與治療之間資源配置不平衡。
衛(wèi)生部一位官員曾這樣比喻：如果河邊有不少人總掉在河里，與其不斷消耗人力，將這些人救上來(lái)，不如建設(shè)一個(gè)圍欄，防止人掉下河。雖說(shuō)后者一次性投入較多，但總體比較而言，費(fèi)用肯定是低的。
但目前我國(guó)體現(xiàn)在衛(wèi)生總費(fèi)用分配上的公共財(cái)政投入轉(zhuǎn)折方向并不明顯。
“公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所占衛(wèi)生總費(fèi)用比重先呈下降趨勢(shì)，之后逐年上升，2005年達(dá)7.87%�！毙l(wèi)生總費(fèi)用報(bào)告顯示，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只占衛(wèi)生總費(fèi)用的7.03%。
同時(shí)在公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用中，公共財(cái)政支出僅占50.7%，“致使公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職能錯(cuò)位，過(guò)度依賴有償服務(wù)，導(dǎo)致公共衛(wèi)生服務(wù)提供不足�！眻�(bào)告說(shuō)。
近年來(lái)，盡管我國(guó)加大了對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的投入力度，但由于政府籌資責(zé)任不清，影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的生存與發(fā)展；而多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院生存還有困難，公共財(cái)政支出僅占其收入的15.6%。
劉國(guó)祥分析，公共衛(wèi)生服務(wù)的性質(zhì)決定了公共衛(wèi)生部門資金來(lái)源的主渠道應(yīng)該是公共財(cái)政投入，“而不是公共衛(wèi)生部門在提供公共衛(wèi)生服務(wù)時(shí)的業(yè)務(wù)收入，這樣才能使得它在提供衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，注重的是社會(huì)效益而不是經(jīng)濟(jì)效益。”
他說(shuō)，要想使公共衛(wèi)生發(fā)展，就必須改變目前政府投入方式和投資結(jié)構(gòu)，加大公共財(cái)政投入力度。
“都說(shuō)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占衛(wèi)生總費(fèi)用比重比較高，公共衛(wèi)生所占比重較低，”萬(wàn)泉解釋，“當(dāng)然，醫(yī)療機(jī)構(gòu)肯定占衛(wèi)生總費(fèi)用大頭，但它達(dá)到什么程度就屬于‘高’或‘低’，并沒(méi)有一個(gè)合適標(biāo)準(zhǔn)�！�
不過(guò)一般認(rèn)為，衛(wèi)生總費(fèi)用大頭用在防疫上，社會(huì)效益會(huì)比較高，預(yù)防經(jīng)濟(jì)成本比治療經(jīng)濟(jì)成本要低一些，萬(wàn)泉說(shuō)。
2005年我國(guó)公共財(cái)政支出占醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入構(gòu)成的10%左右。其中，醫(yī)院約為6%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院約為15%，婦幼保健中心約為21%，防疫站約為40%。
在推行醫(yī)療衛(wèi)生體制市場(chǎng)化改革之后，醫(yī)院、門診等機(jī)構(gòu)得到的財(cái)政補(bǔ)助減少，占其總收入的比重已非常低；另一方面，公共性更強(qiáng)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，如防疫站、衛(wèi)生監(jiān)督所等，財(cái)政補(bǔ)助在總收入中所占比重要高一些。
但實(shí)際上，由于基數(shù)小，底子薄，在這方面想要實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)并非一朝一夕之功。
從衛(wèi)生機(jī)構(gòu)受到的財(cái)政補(bǔ)助總量上看，有大約60%用于醫(yī)療體系。雖然從財(cái)政補(bǔ)助占機(jī)構(gòu)總收入角度講，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要高于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但由于其提供公共服務(wù)的屬性，籌集其余部分收入的壓力仍會(huì)影響公共衛(wèi)生服務(wù)提供的質(zhì)量。
“也就是說(shuō)，這些履行公共衛(wèi)生服務(wù)職責(zé)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，依然要為獲得很大一部分收入而展開有償服務(wù)。”杜樂(lè)勛告訴記者。(田毅 季譚)
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