中新網(wǎng)1月21日電 據(jù)衛(wèi)生部網(wǎng)站消息，2008年9月-10月,福建省三明市第二醫(yī)院連續(xù)發(fā)生麻醉醫(yī)療安全事件,后果嚴(yán)重,影響惡劣。衛(wèi)生部對福建省三明市衛(wèi)生局和三明市第二醫(yī)院予以通報批評。

　　通報指出，2008年9月3日至10月10日,福建省三明市第二醫(yī)院陸續(xù)發(fā)生4起患者在施行麻醉術(shù)過程中和麻醉術(shù)后出現(xiàn)呼吸心跳停止、經(jīng)搶救無效死亡的事件。經(jīng)調(diào)查,這4起麻醉醫(yī)療安全事件均與該院圍手術(shù)期患者管理不當(dāng)有關(guān),主要存在以下問題:

　　一是醫(yī)療安全意識不強。醫(yī)院管理者及部分醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療安全重視不夠,麻醉科部分醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強,對患者生命體征觀察不細(xì)致,對病情變化判斷不準(zhǔn)確,對危及生命的急重癥處理不及時。

　　二是規(guī)章制度落實不夠。術(shù)前討論制度、查對制度、交接班制度等醫(yī)療核心制度在該院沒有得到很好地執(zhí)行。部分醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中沒有嚴(yán)格執(zhí)行診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī),存在麻醉方式選擇不當(dāng)、藥物濃度劑量掌握不準(zhǔn)、違規(guī)關(guān)閉麻醉機報警音、病人監(jiān)測不到位等問題。

　　三是醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理不嚴(yán)。存在低年資醫(yī)師獨立實施難度較大麻醉操作的現(xiàn)象,高年資醫(yī)師沒有對低年資醫(yī)師的診療行為進(jìn)行及時有效地指導(dǎo)。

　　四是醫(yī)療風(fēng)險防范機制不健全。該院對連續(xù)發(fā)生的麻醉醫(yī)療安全事件重視不夠,將事件簡單認(rèn)定為“麻醉意外”,沒有及時分析查找事件原因并采取有效的干預(yù)措施,導(dǎo)致連續(xù)發(fā)生同類的醫(yī)療安全事件。

　　三明市衛(wèi)生局作為該院的上級主管部門,沒有切實履行行政監(jiān)管職責(zé),事件發(fā)生后沒有及時采取有效措施控制事態(tài)發(fā)展,也沒有及時向上級衛(wèi)生行政部門報告。三明市委、市政府已給予三明市衛(wèi)生局局長行政警告處分,分管局長和醫(yī)政科長行政記過處分,三明市第二醫(yī)院院長撤銷職務(wù)處分,分管麻醉科的副院長和醫(yī)務(wù)科長免職處分,分管醫(yī)療的副院長行政記大過處分。三明市衛(wèi)生局根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對3名責(zé)任醫(yī)師已作出吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》和暫停執(zhí)業(yè)活動12個月的行政處罰,同時責(zé)令三明市第二醫(yī)院對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行全面整改。

　　通報指出，三明市第二醫(yī)院發(fā)生的4起麻醉醫(yī)療安全事件,暴露出部分衛(wèi)生行政人員、醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全意識不強,部分醫(yī)療機構(gòu)規(guī)章制度不健全,貫徹落實不到位,在醫(yī)療質(zhì)量控制和醫(yī)療安全管理方面存在諸多薄弱環(huán)節(jié)。各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構(gòu)要從中深刻汲取教訓(xùn),增強醫(yī)療安全意識,切實采取有效措施,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,保障醫(yī)療安全。