公立醫(yī)院改革的核心是投入和補(bǔ)償問題。不解決政府投入問題，談公益性是很牽強(qiáng)的。但增加政府投入并非只是往公立醫(yī)院砸錢這么簡(jiǎn)單。半月談?dòng)浾哒{(diào)查發(fā)現(xiàn)，如果不改革扭曲的醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，再多的投入都有可能被醫(yī)院“吞”掉。

　　回歸公益：絕不能用政府投入的多少來衡量

　　成都市武侯區(qū)人民醫(yī)院在1999年12月建院時(shí)，僅有一座空樓，年財(cái)政撥款僅200萬元。然而，短短10年時(shí)間里，醫(yī)院通過民間資本注入、精細(xì)化管理、人性化考核等一系列創(chuàng)新舉措，實(shí)現(xiàn)了跨越式發(fā)展，開創(chuàng)了病人、職工、政府和投資者都滿意的多贏局面。

　　例如，為降低就診費(fèi)用，武侯區(qū)人民醫(yī)院制定了檢查設(shè)備使用“陽(yáng)性率”等制度，并將病人滿意度直接與醫(yī)護(hù)人員的獎(jiǎng)金掛鉤。如醫(yī)院規(guī)定，CT檢查“陽(yáng)性率”必須達(dá)到50%。有一名醫(yī)生因?yàn)椤瓣?yáng)性率”為48%，結(jié)果2%的檢查費(fèi)由他個(gè)人承擔(dān)，支付了2000多元。數(shù)據(jù)顯示，2008年武侯區(qū)人民醫(yī)院病人就醫(yī)費(fèi)用，每門診病人次均費(fèi)用為119元，住院病人次均費(fèi)用2336元，較成都市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均水平分別低22%和62%，藥品占業(yè)務(wù)收入比例為25%，而全國(guó)平均水平為43%。

　　武侯區(qū)人民醫(yī)院院長(zhǎng)吳海寧對(duì)半月談?dòng)浾哒f：“一個(gè)科學(xué)管理的醫(yī)院，肯定是不會(huì)虧損的。我們醫(yī)院，目前政府投入只占2%左右，但仍然較好地解決了老百姓看病難、看病貴問題。一些虧損公立醫(yī)院，常常責(zé)怪政府投入不足，但在我看來，投入方式不當(dāng)以致醫(yī)院低效率運(yùn)營(yíng)才是癥結(jié)所在！”在吳海寧看來，公立醫(yī)院的“公益性”體現(xiàn)，絕不能用政府投入的多少來衡量。

　　成都市醫(yī)管局局長(zhǎng)婁進(jìn)指出，目前一些醫(yī)院陷入了認(rèn)識(shí)誤區(qū)，認(rèn)為政府就應(yīng)該大包大攬，而沒有主動(dòng)去思考如何向人民群眾提供更多的服務(wù)產(chǎn)品。在這種思維定式下，醫(yī)院只是守株待兔等待病人上門，而不是去關(guān)注投入和產(chǎn)出，不去考慮怎樣為患者提供更多更好的醫(yī)療服務(wù)，自然會(huì)被患者拋棄。沒有患者，何來醫(yī)院發(fā)展？

　　記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前，一些省市正在積極探索財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院投入的有效途徑。如浙江寧波市，就不是單一考慮給每所醫(yī)院補(bǔ)助多少經(jīng)費(fèi)，而是把體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性作為改革目標(biāo)，提出并建立了與公立醫(yī)院擴(kuò)大使用廉價(jià)藥物相掛鉤的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助制度，不僅使病人得到減少醫(yī)藥費(fèi)用的實(shí)惠，而且有效調(diào)動(dòng)了醫(yī)院使用廉價(jià)藥物的積極性，推動(dòng)了公立醫(yī)院公益性的回歸。

　　真金白銀：“一兜到底”有多大可能

　　據(jù)安徽省發(fā)改委主任兼醫(yī)改辦主任沈衛(wèi)國(guó)介紹，為從根本上改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，自2009年11月正式啟動(dòng)的安徽省基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革，每年要新增財(cái)政支出約20億元，這還不包括已經(jīng)確定的村衛(wèi)生室補(bǔ)助支出。今后3年要完成全省醫(yī)改，總計(jì)需要投入460億元。

　　沈衛(wèi)國(guó)說，國(guó)家雖然要拿出8500億元資金來投入醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，但醫(yī)改真要在全國(guó)范圍內(nèi)動(dòng)真格，這點(diǎn)錢肯定遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。沈衛(wèi)國(guó)還告訴記者，除了3年總額460億元的新增財(cái)政支出之外，安徽還要對(duì)全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行核編定支，這中間的財(cái)政缺口到底有多大，目前還是未知數(shù)。

　　財(cái)政投入的可持續(xù)問題，也是基層醫(yī)務(wù)人員最為關(guān)心的問題。安徽肥西縣嚴(yán)店鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長(zhǎng)廖劍說，自2009年12月實(shí)行藥品零差率銷售后，一大半業(yè)務(wù)收入失去了來源。在財(cái)政投入到位之前，無論是醫(yī)院的日常維持還是人員工資，都靠吃老本�！拔覀儾幌Ｍ�改革到最后，還是我們醫(yī)生自己埋單�！绷蝿φf。

　　如果政府投入真能“一兜到底”，結(jié)果會(huì)不會(huì)很完美？江蘇東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院院長(zhǎng)劉乃豐指出，政府投入應(yīng)該在解決醫(yī)院人員工資負(fù)擔(dān)、加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、改善流程和環(huán)境以及提高醫(yī)保待遇上重點(diǎn)傾斜，而不能把醫(yī)院“包養(yǎng)”起來。公立醫(yī)院如果全部由政府兜底，將會(huì)形成財(cái)政負(fù)擔(dān)的無底洞。這種可能性在一些發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)成為現(xiàn)實(shí)，例如英國(guó)，醫(yī)護(hù)人員按部就班上班下班，沒有任何積極性，病人看個(gè)感冒就需要預(yù)約很長(zhǎng)時(shí)間才能見到醫(yī)生。

　　多贏路徑：供需雙補(bǔ)，關(guān)鍵是補(bǔ)需方

　　政府投入如何才能高效？有專家指出，政府投入不能回到大鍋飯時(shí)代，醫(yī)生干多干少干好干壞一個(gè)樣，而應(yīng)在調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性的同時(shí)，能夠減輕病患負(fù)擔(dān)。

　　為著力解決老百姓看病貴等問題，2009年出臺(tái)的《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出，要推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革，加大政府投入，完善公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償政策，逐步解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”問題。辦法有三：一是增加政府對(duì)公立醫(yī)院的投入，二是進(jìn)行付費(fèi)方式的改變和價(jià)格構(gòu)成的調(diào)整、提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)的收費(fèi)價(jià)格，三是在試點(diǎn)地區(qū)增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)。

　　“現(xiàn)在就是價(jià)格機(jī)制不健全，可以說相當(dāng)扭曲�！卑不帐徍�市第二人民醫(yī)院院長(zhǎng)何思忠說，“比如床位費(fèi)，現(xiàn)在的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是一床一天8～12元。一個(gè)3人間，如果開空調(diào)一人一天加2元，一共6元電費(fèi)。實(shí)際上3人間空調(diào)的功率至少在2000瓦，24小時(shí)耗電按照工業(yè)用電標(biāo)準(zhǔn)電費(fèi)都在35元。而加上空調(diào)費(fèi)在內(nèi)，一個(gè)3人間一天總共也才42元�，F(xiàn)在賓館、酒店都找不到42元一天的房間，何況是醫(yī)院？”

　　在江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院院長(zhǎng)劉東明看來，公立醫(yī)院其實(shí)一直在履行公益職責(zé)，如果個(gè)人支付比例不斷降低，醫(yī)院的公益性就會(huì)更加突出。這就有一個(gè)政府投入方式的問題，投供方，可以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提升各自的醫(yī)療服務(wù)能力和水平；投需方，可以加大報(bào)銷比例，讓更多的人看得起病。

　　何思忠建議，完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制要更多地考慮補(bǔ)需方，即通過醫(yī)保這個(gè)途徑把錢補(bǔ)到病人頭上去，然后通過市場(chǎng)的自由競(jìng)爭(zhēng)來調(diào)動(dòng)醫(yī)院的積極性。比如將醫(yī)保的人均報(bào)銷水平從4000元提高到6000元，每人多了2000元，就可以適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。各醫(yī)院通過服務(wù)、價(jià)格、醫(yī)療質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)，吸引患者�；颊呦硎艿礁哔|(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)后，由于醫(yī)保支付比例加大，個(gè)人自付費(fèi)用比例反而下降，滿意度會(huì)上升。

　　零差率售藥：補(bǔ)償方案有待進(jìn)一步細(xì)化

　　為保證老百姓能用上基本藥物，減輕醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，2009年8月，我國(guó)啟動(dòng)實(shí)施了國(guó)家基本藥物制度建設(shè)，并首先在全國(guó)部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行零差率銷售基本藥物。前不久衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺又宣布，2010年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)地區(qū)的二、三級(jí)醫(yī)院也將啟動(dòng)實(shí)施基本藥物制度。

　　聽說這一消息，很多公立醫(yī)院負(fù)責(zé)人表示擔(dān)心：雖然國(guó)家明確提出將通過加大對(duì)醫(yī)院的投入、增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)等方式，來補(bǔ)償取消藥品加成后給醫(yī)院造成的經(jīng)濟(jì)損失，但從目前情況看，其中最重要的藥事服務(wù)費(fèi)和政策性虧損補(bǔ)償還沒有出臺(tái)相關(guān)的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)。

　　以藥事服務(wù)費(fèi)收取方式為例，雖然新醫(yī)改方案確定藥事服務(wù)費(fèi)由社保支付，但藥事服務(wù)費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)定為多少，它與藥品加成之間存在的差距又該由誰來承擔(dān)，這些都需要進(jìn)一步探索。四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與信息技術(shù)研究所所長(zhǎng)鄭小華認(rèn)為：“按處方價(jià)格確定藥事服務(wù)費(fèi)，可能導(dǎo)致醫(yī)生多開價(jià)格昂貴的藥物，少開價(jià)格低廉的藥物；按照處方藥品項(xiàng)目數(shù)確定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)則有可能帶來大處方；根據(jù)藥品類型確定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)則有可能導(dǎo)致選擇性用藥。”根據(jù)國(guó)外收取藥事費(fèi)的做法，他認(rèn)為按就診次數(shù)確定藥事服務(wù)費(fèi)較為合理。

　　另外，以各種醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用為例，目前我國(guó)公立醫(yī)院有許多項(xiàng)目屬于政策性虧損項(xiàng)目，像“先天心室修補(bǔ)術(shù)”，許多醫(yī)院算上醫(yī)療服務(wù)成本后，按國(guó)家定價(jià)，都屬于虧本經(jīng)營(yíng)，這導(dǎo)致許多醫(yī)院為彌補(bǔ)損失，讓病人反復(fù)做一些有高額利潤(rùn)的檢查項(xiàng)目。因此，轉(zhuǎn)變“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，也急需明確政策性虧損項(xiàng)目的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。(熊潤(rùn)頻 葉建平 周立民 周婷玉）