合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險究竟面臨哪些問題？昨天，民革合肥市委會副主委、合肥市政協(xié)常委、副秘書長桑任鳳在接受記者采訪時透露，此前民革合肥市委會專門成立調查小組，走訪多位病人，并深入省市多家醫(yī)院、合肥市醫(yī)保辦及合肥市政府研究室等部門，并拿出了專門提案。

　　值得注意的是，讀者來信中曾質疑，如果任由少數人“吃醫(yī)�！保�醫(yī)�；�金會不會出現巨額虧空？實際情況是，幾年下來，合肥市醫(yī)�；�金出現了“入不敷出”的現象。

　　-調研結果

　　五大癥結困擾合肥醫(yī)保

　　癥結一：小病大醫(yī)、住院率高

　　桑任鳳介紹，目前合肥市的平均住院率為20%，而全國其他城市一般只在8%。根本原因就在于合肥市住院的參保病人個人所承擔醫(yī)藥費的比例偏低。

　　據統(tǒng)計，目前合肥市醫(yī)保病人的自付比例為19%，而正常的自付比例應該在30%左右。主要表現在：(1)醫(yī)保病人住院的起付標準(俗稱門檻費)低，目前合肥市一級、二級、三級醫(yī)院的起付標準分別為200、400、600元，一年內第二次住院遞減，第三次住院免門檻費。如此低的起付標準不足以限制患者的住院行為。(2)甲、乙類藥品目錄的合并，造成本來該自費的藥也納入醫(yī)保的范圍，用藥的寬泛也造成個人承擔比例的下降。(3)門診費用不能報銷，參保病人只要有病便想到住院，在一級醫(yī)院只要支付200元的門檻費便可以享受既治病又拿藥，甚至一人住院全家吃藥。

　　正是由于合肥市醫(yī)保政策優(yōu)惠，非法套�，F象禁而不絕，合肥市醫(yī)�；�金“入不敷出”現象嚴重。

　　癥結二：定點醫(yī)院違規(guī)較突出

　　桑任鳳發(fā)現，定點醫(yī)療機構受經濟利益的驅使，鼓勵或默認醫(yī)療費收入與科室、醫(yī)務人員的經濟利益直接掛鉤，造成“小病大養(yǎng)”甚至“無病住院”，增加醫(yī)保基金的負擔。

　　在個別定點醫(yī)療機構，醫(yī)生夸大病情、隨意開與病情不相關的藥和檢查等現象時有發(fā)生。有些病種要求定額計算，定額一滿便要求病人出院，有的三甲醫(yī)院就因此拒收合肥市醫(yī)保病人。還有個別醫(yī)務人員與參保患者互相串通搞假處方、擴大藥量、出院超量帶藥。更有甚者，醫(yī)院承諾通過“變通”的辦法使患者不必自付一分錢，住院還可以賺錢。

　　癥結三：醫(yī)保管理仍有“盲點”

　　合肥市醫(yī)保在管理上仍然存在盲點。主要表現在：信息系統(tǒng)滯后，目前尚無統(tǒng)一的賬目明細、無對賬系統(tǒng)；無出、入院標準，無明細稽核標準；信息溝通渠道不暢通；管理方法簡單，政策的隨意性大；省、市醫(yī)保政策的不對稱性(例如合肥市今年年初統(tǒng)籌封頂線上調，而省級醫(yī)保仍然執(zhí)行原來的標準)等。其次，醫(yī)保專業(yè)人才匱乏，難以對醫(yī)院診療水平、治療項目、費用及病歷查閱等進行準確把握�；�核隊伍力量薄弱，對違規(guī)行為難以查證，處罰難以落實。

　　癥結四：小醫(yī)院未充分發(fā)揮作用

　　小醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構的作用未能充分發(fā)揮，也是制約醫(yī)保推行的一大因素。委員們發(fā)現，患普通疾病的參保人員都“扎堆”到大醫(yī)院接受治療，三級醫(yī)院的接診壓力和醫(yī)保基金的支付壓力非常大，而基層醫(yī)療資源未能得到充分利用。

　　癥結五：同城不同政策處境尷尬

　　委員們還了解到，按照屬地管理原則，省直機關、企事業(yè)單位均應在合肥市參保。但是，合肥市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保啟動以來，省里將省屬困難企業(yè)納入合肥市醫(yī)保，而其他機關、事業(yè)單位和效益好的企業(yè)納入省直醫(yī)保。省直醫(yī)�；�金在大病救助限額等多個方面執(zhí)行政策放寬，同城患者相互對比，在一定程度上增加了合肥市醫(yī)保管理的難度。

　　-六點建議

　　政府可出資建醫(yī)保風險基金

　　參保病人有怨言、定點醫(yī)院有苦惱、醫(yī)保中心有難處、政府不滿意。桑任鳳在接受記者采訪時表示，在廣泛征求病人、醫(yī)院及主管部門的基礎上，結合合肥市的實際，委員們提出了改進建議。

　　建議一：提高統(tǒng)籌基金起付標準

　　2001年合肥市醫(yī)保規(guī)定：參保人員住院時的醫(yī)療費用主要由統(tǒng)籌基金支付。在一級及以下、二級、三級醫(yī)院住院，統(tǒng)籌基金起付標準分別為本地區(qū)年度職工平均工資的8%、10%、12%。同一年度內多次住院的起付標準依次遞減2個百分點，最低為5%。委員們認為，俗稱“門檻費”的統(tǒng)籌基金起付標準應該適當提高，并重新恢復乙類藥品的自付比例，有效降低住院率，真正使需要治療者才去醫(yī)院接受治療。

　　建議二：允許支取個人醫(yī)保賬戶

　　適當報銷門診費用可以降低住院率。門診費用報銷可采取分別對待、適當限制的原則。例如，可以采取每年度定額報銷，按年齡或工齡規(guī)定報銷費用的額度；也可以按照額度分次報銷或按額度一次性發(fā)放。

　　放開個人賬戶。合肥市剛推行醫(yī)保政策的時候，個人賬戶的資金是可以個人支取的，后改為只能購買醫(yī)保類藥品，而不能提取現金和非醫(yī)保之類的藥品，這給參保人員帶來很大的不便，同時又滋長了定點藥店的造假行為。因此應該放開個人賬戶，讓參保人員能隨意支配自己的錢。

　　建議三：住院病人試行單病種結算

　　目前合肥市的參保病人住院時費用按照人頭定額結算，例如三甲醫(yī)院的定額標準為每人次4294元。定額用完后，醫(yī)院便催著病人出院，于是出現危重病人頻繁轉院的現象，給患者帶來諸多危害和不便。試行單病種結算方式付費，既能保障患者的利益又能有效限制醫(yī)院的行為，使醫(yī)生用藥做到相對合理。

　　特殊病種應該增加年度費用，適當增加一人多種慢性病的年度費用。有關部門、單位要嚴格按照特殊病人認定標準和認定程序，推進和完善適時報銷的辦法。特殊病種的結算方式由目前的后付制恢復到以前的預付制(2007年1號文將預付制改為后付制)，解決醫(yī)院資金周轉困難的問題。

　　建議四：政府出資建醫(yī)保風險金按國家政策規(guī)定，醫(yī)保機構對基金的使用本著“以收定支、收支平衡，略有結余”的原則。但是在實際運行過程中，量入為出式的“以收定支”解決不了許多問題，因此建議合肥市仿效上海等地的做法，投入一定的資金，作為風險基金，并對弱勢群體有所傾斜，以彌補醫(yī)保基金的不足。

　　建議五：大病救助省市標準一致

　　統(tǒng)籌封頂線(即大病救助資金)仍應恢復到以前的27328元(2007年1號文將統(tǒng)籌封頂線調為5萬元)，做到省、市統(tǒng)籌標準一致。這樣既能減輕醫(yī)院的負擔，也能讓合肥市的參保病人享受到全省優(yōu)質的醫(yī)療資源。同時，要建立完善的對賬系統(tǒng)；指定明確的扣罰款細則及稽核標準；對定點醫(yī)療機構的管理，要有明確的規(guī)定和操作細則；解釋政策要統(tǒng)一，不能搞模糊概念等等。

　　建議六：對定點醫(yī)院加大監(jiān)管

　　對違規(guī)就醫(yī)行為加大查處力度，凡有不當就醫(yī)造成醫(yī)�；�金損失或惡意騙取醫(yī)保基金的行為，經查實后，一定要從嚴查處，促使參保人員規(guī)范就醫(yī)行為。

　　加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管。例如可以建立獎懲考核辦法，將考核結果與醫(yī)療費用的狀況直接掛鉤；可以充分利用計算機信息管理系統(tǒng)進行動態(tài)監(jiān)控；可以發(fā)揮社會監(jiān)督的力量，對定點醫(yī)療機構的醫(yī)德、醫(yī)風、醫(yī)技及滿意度等進行調查，及時通報；對定點醫(yī)療機構的不規(guī)范和不良行為，要利用新聞媒體進行曝光，等等�！�(雅妮 東方)